REFLEXÕES SOBRE 0 USO DO MÉTODO DE

ÁRVORE DE CAUSAS PELO MOVIMENTO SINDICAL

Trata-se de método prático de investigação de acidentes do trabalho, baseado na teoria de sistemas e na pluricausalidade do fenômeno acidente, considerado sintoma de disfuncionamento do sistema sócio-técnico aberto constituído pela empresa. Pode-se dizer que se trata ainda de método clínico de investigação, implicando em pesquisa minuciosa dos fatores relacionados com a ocorrência de cada acidente, denominados fatores de acidentes ou fatos e identificados retrospectivamente, a partir da lesão. É considerado método que explora exemplarmente aspectos envolvidos na ocorrência dos acidentes, particularmente os relativos à organização do trabalho.

Quando da aplicação do método, recomenda-se realização da investigação o mais precocemente possível, de preferência imediatamente após a ocorrência do acidente, no próprio local do acontecimento, com participação do acidentado, de colegas de trabalho e de técnicos que conheçam a forma habitual de realização da tarefa que estava sendo executada.

0 método ADC é composto de quatro etapas:

1. coleta e organização de dados,
2. elaboração da árvore, seguida de sua leitura e interpretação,
3. identificação de medidas preventivas,
4. seleção de medidas preventivas a serem adotadas, acompanhamento de sua implantação e de seu resultado.

0 método parte do pressuposto que, para ocorrer um acidente, alguma coisa variou em relação à forma habitual de realização do trabalho. Este é um conceito, o de variação, que constitui um de seus fundamentos sendo que, em oposição a ele, é utilizado o conceito de fator habitual (ou antecedente permanente) para designar fatos ou fatores de acidente presentes na situação habitual de trabalho, isto é, sem ocorrência de acidente.

Como categoria de análise, utiliza-se a atividade, decomposta em quatro componentes:

• indivíduo - I, considerado em seus aspectos físicos, fisiológicos e psíquicos;
• tarefa - T, o que o trabalhador (indivíduo) executa (seqüência de operações, de movimentos, etc);
• material - M, máquinas, ferramentas, insumos, matérias primas, etc utilizados para o desenvolvimento do trabalho;
• meio de trabalho - MT, entendido em termos de instalações físicas, de aspectos culturais e de relações sociais no interior da empresa.

Terminada essa primeira etapa, a árvore deve ser elaborada o mais precocemente possível, recomendando-se que essa elaboração seja coletiva, com participação das pessoas direta ou indiretamente envolvidas no acidente. Nessa fase, é imprescindível a identificação das relações lógicas existentes entre os fatos ou fatores de acidente pois a árvore, na verdade, constitui um diagrama de causalidade, cabendo destacar a importância da diferenciação entre relações lógicas e relações cronológicas. Elaborada a árvore, ela é então lida e interpretada, visando a compreensão mais abrangente possível de como o acidente aconteceu.

As etapas seguintes, terceira e quarta, relacionam-se com a prevenção e constituem a finalidade da aplicação das duas primeiras. São as medidas de prevenção identificadas, selecionadas e, sobretudo implantadas que evitarão a repetição do mesmo tipo de acidente, de outros semelhantes, ou ainda, de acidentes em cuja origem pudessem vir a estar implicados fatores identificados na análise.

Cabe salientar que a árvore de causas propicia a visualização de vários fatores implicados na ocorrência do acidente, facilitando sua compreensão e mostrando de forma pedagógica tratar-se de fenômeno pluricausal e, freqüentemente, bastante complexo. A árvore, por sua representação gráfica de fácil apreensão e, sobretudo, por conter apenas fatos desprovidos de emissão de juízos de valor e de interpretações, facilita também a comunicação e o diálogo entre os diferentes interlocutores durante a discussão do acidente (19, 20).

Uma vantagem importante do método ADC reside na não exigência de conhecimento a priori do processo de produção e de trabalho por parte do investigador, desde que esse disponha de interlocutor capaz de fornecer as informações que vier a solicitar no decorrer da investigação do acidente.

Como aspectos menos favoráveis, cabe mencionar que o método é apenas aparentemente fácil de ser aplicado, exigindo domínio da linguagem, treinamento e reciclagens periódicas para sua adequada utilização. Além disso devido à necessidade de descrever minuciosamente como foi o desenrolar dos acontecimentos que culminaram com o acidente, de identificar, elaborar, classificar e organizar os fatores de acidente, construir a árvore etc., consome tempo considerável, não tendo sentido sua aplicação indiscriminada (5).

Prevenção de Acidentes: Estabelecimento de Prioridades

Os acidentes de trabalho, sem dúvida, constituem importante problema para os trabalhadores pelo número de mortes e de mutilações que provocam anualmente (1, 2, 7, 17) e, na luta contra esse fenômeno, cabe primordial papel aos seus sindicatos.

As condições gerais de segurança do trabalho podem ser conhecidas através de dados sobre a ocorrência e distribuição dos acidentes do trabalho, gravidade das lesões deles decorrentes, tipos de acidentes mais freqüentes, tipos de acidentes que, com maior freqüência provocam lesões graves, etc. Estudos baseados em dados quantitativos (taxas de freqüência e de gravidade, número de incapacitações permanentes - parciais e totais - numero de óbitos, custos econômicos e financeiros dos acidentes, etc.) sem dúvida são importantes para definições de prioridades em termos de prevenção.

Assim. por exemplo, a análise de acidentes graves e fatais revela que, em sua maioria, são acidentes ou que ocorrem no trânsito, envolvendo veículos ou na construção civil envolvendo quedas em altura e soterramentos. Estudos recentes mostram a violência urbana como fator causal não negligenciável de acidentes de trabalho graves e fatais ocorridos no espaço da rua - acidentes de trajeto (17). No caso de amputações de dedos e mãos, estamos diante de acidentes que majoritariamente envolvem máquinas com zonas de operação abertas e, ou partes móveis desprotegidas (1, 29).

Se são de utilidade para a definição de prioridades, os estudos quantitativos fornecem poucas informações sobre a situação de trabalho em que cada acidente ocorreu (2). Obviamente, quando a situação de falta de segurança é evidente, como nos exemplos mencionados no parágrafo anterior, pode-se afirmar que a prevenção deve começar pela aplicação da legislação em vigor, sendo as inspeções, o método de escolha.

O Acidentado do Trabalho: de Vítima a Culpado

No Brasil, durante décadas, a formação de profissionais de segurança foi calcada na concepção de que os acidentes do trabalho são causados por atos inseguros - entendidos como ações voluntárias ou involuntárias do próprio acidentado - e por condições inseguras. Essa concepção dicotômica, pauci-causal, aliada à identificação de responsável pela ocorrência do acidente, tem contribuído enormemente para a culpabilização do acidentado. Cabe ressaltar que o encontro de culpado, em geral encerra a investigação, fazendo com que ambientes e condições de trabalho permaneçam intocados. Em outras palavras, não se faz prevenção.

Nesse contexto, o acidente é erroneamente entendido como fruto de descuido, negligência, imprudência, falta de atenção etc, do próprio acidentado e, nessas condições, as medidas de prevenção - se é que podem ser consideradas como tal - consistem basicamente em recomendações para prestar mais atenção, tomar mais cuidado e outras do gênero, conforme já demonstraram alguns autores no Brasil e no exterior (4, 8, 32, 33, 34).

A concepção dicotômica, simplista e pauci-causal de fenômenos complexos e pluricausais como são os acidentes do trabalho pode ter sérias implicações para a prática sindical, na medida em que propicia o prevalecimento da falsa noção de que o acidente geralmente resulta de causa única e imediata, ou seja, de ato inseguro do trabalhador e o que é pior, contribui para a difusão da idéia de que o acidente é algo natural no mundo do trabalho.

Para ilustrar a difusão desta concepção, tome-se, como exemplo, um acidente domiciliar banal que ocorre quando uma criança, ao pegar uma garrafa de vidro com água na geladeira, deixa-a escapar de suas mãos, o que faz com que se espatife no chão. Nessas circunstâncias o que costuma ocorrer é a criança ser advertida, algumas vezes aos berros, por sua falta de cuidado ou por seu comportamento desastrado, aceitando-se, sem questionar, o fato da segurança depender exclusivamente de seu comportamento, passando ao largo do fato de estar sendo utilizado recipiente de vidro, acessível a mãos infantis, para água na geladeira! Isto significa a aceitação tácita de situações extremamente frágeis do ponto de vista da segurança, no caso, doméstica.

Embora há cerca de 20 anos conhecimentos de engenharia de segurança, de psicologia, de ergonomia. de segurança de sistemas indiquem que, quando a segurança depende exclusivamente ou quase exclusivamente do desempenho do trabalhador na execução de tarefa, está-se diante de situação extremamente frágil ou de insegurança (3, 30).

Em nosso país, em passado relativamente recente, particularmente durante a ditadura militar, instituições oficiais com atuação na área Saúde e Trabalho tiveram participação, através de cursos e da elaboração e distribuição de materiais de divulgação sobre acidentes do trabalho, que contribuiu com a cultura da culpa fazendo com que esta continuasse prevalecendo entre nós (21, 22, 23, 25, 28). Isto ocorreu em que pese a evolução dos conhecimentos sobre acidentes do trabalho que ocorria em outros países nos quais já prevalecia a concepção pluricausal em relação a esses fenômenos. A própria maneira como as noções de ato inseguro e de condições inseguras foram apropriadas entre nós revela distorções em relação à concepção de Heinrich (11), autor das mesmas e segundo o qual, a empresa é responsável pelo que acontece em seu interior.

No Brasil, ainda hoje, a culpabilização dos acidentados sobrevive e encontra defensores, apontando para o que pode ser considerado como resultado do processo social de construção da culpa, ocorrido ao longo de décadas. Cohn e colaboradores (8) denominam esse processo de produção da consciência culposa. Binder e colaboradores (4), analisando como CIPA de empresas utilizam o modelo de investigação de acidentes contido na Norma Regulamentadora Nº 5 concluem que, pressupondo que os acidentes são fenômenos unicausais (registro no singular de causa do acidente) e preconizando a identificação de responsável pelo acidente, esse modelo induz à culpabilização do acidentado.

Razões para Utilização do Método ADC pelo Movimento Sindical

Sem dúvida, uma forte razão para aplicação do método ADC por profissionais do movimento sindical decorre de suas potencialidades enquanto ferramenta capaz de auxiliar a superação da cultura da culpa.

Interditando emissão de juízos de valor e interpretações, o método ADC elimina do vocabulário dos investigadores treinados em sua aplicação, expressões como descuido, negligência, exposição desnecessária ao perigo, etc, fazendo com que apenas fatos passíveis de serem observados sejam registrados. Sua utilização é incompatível com a concepção de acidente como fruto de ato inseguro / condição insegura. Por outro lado, diante dos vários fatos ou fatores de acidente que geralmente compõem a árvore torna-se difícil a atribuição de culpa ao trabalhador pelo acidente que o vitimou.

Na medida em que a árvore permite desnudar fatores, ainda que remotos em relação à lesão, mas nem por isso menos importantes na produção do acidente, mostrando simultaneamente como eles se relacionam entre si, contribui para a compreensão do fenômeno de forma abrangente com conseqüências positivas em termos de prevenção.

Cabe assinalar também que, se os estudos quantitativos já mencionados são úteis no estabelecimento de algumas prioridades, eles não são capazes de esclarecer os mecanismos que, no interior da empresa, produzira o acidente.

Dificuldades para a Implantação do Método

Embora inicialmente o método pareça simples, na verdade sua aplicação exige domínio de linguagem suficiente para que o acidente seja descrito de forma precisa e clara, que os fatos sejam elaborados sob forma de frases curtas, etc. Sobretudo é imprescindível o conhecimento de seus conceitos fundamentais, o respeito aos seus princípios e regras, de modo que, sendo aplicado corretamente, seja possível atingir o objetivo de esclarecer como o acidente ocorreu, superando o vício de procurar culpados, o que em nada contribui para a prevenção.

As dificuldades expostas acima tem sido chamadas de dificuldades intrínsecas do método e estão relacionadas ao domínio do mesmo. No Brasil, cabe acrescentar ainda sua pouca difusão através de textos em português e que o abordem com a necessária profundidade. As publicações originais, em francês, com o decorrer do tempo foram sendo objeto de aperfeiçoamentos que permaneceram esparsos em varias publicações de difícil acesso. Isso certamente acabou contribuindo para o abandono, entre nós, de princípios fundamentais do método, revelado pela análise de algumas publicações (15, 18).

Na utilização do método pelo Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu, tem-se observado que as investigações de acidentes, realizadas por profissionais que não pertencem ao quadro das empresas, entre 15 a 30 dias após sua ocorrência, tem apresentado dificuldades para a reconstituição do cenário em que ele ocorreu, o que, entretanto, não tem impedido sua aplicação (5, 6).

Nossa experiência mostrou que, quando se inicia o uso do método, nem sempre é fácil evitar erros na identificação do que é fato, julgamento ou interpretação e, caso não seja dada a devida atenção para esse aspecto, corre-se o risco de incorrer em falha grave. É preciso estar sempre atento para não elaborar árvore de culpados, expressão cunhada, já alguns anos, por pesquisador do INRS.

Outra dificuldade também detectada - e sofrida por nos no início - diz respeito ao estabelecimento de relações entre fatos ou fatores de acidente, com ocorrência de confusões freqüentes entre relações lógicas e relações cronológicas. Na aplicação do método, quando da elaboração da árvore, tem grande importância o estabelecimento das relações lógicas.

Em algumas ocasiões tem sido difícil a obtenção de consenso sobre os fatos ocorridos. Nessas situações, se não conseguirmos por meio de estudo do processo de trabalho ou da técnica utilizada ou por meio de obtenção de novas entrevistas, obter informações esclarecedoras, temos optado pelas informações fornecidas pelo acidentado.

Na verdade, a adoção efetiva do método ADC exige mudanças no funcionamento social da empresa, implicando na melhoria do diálogo entre profissionais de escalões hierárquicos diferentes, possibilitando que funcionários de escalões inferiores exponham, livremente e sem perigo de sanções, pontos de vista divergentes dos de seus chefes para que medidas de prevenção sejam identificadas, selecionadas, implantadas e acompanhadas (19, 26).

Em estudo sobre a implantação do método em usina atômica francesa (9) foi observada a existência de freios e autocensura na investigação dos acidentes. Entre as causas apontadas para tal fato, destacaram-se: a) o temor de fazer emergir o papel real de superiores hierárquicos na origem dos acidentes e as possíveis sanções daí decorrentes; b) a ausência de autoridade, da área de segurança. para agir em relação aos antecedentes mais distantes da lesão; c) a prática de restringir as investigações aos limites alcançados pela função da segurança, delimitando a dimensão da investigação. Estas três condições, intimamente relacionadas, põem em relevo as influências que as relações de poder no interior da empresa podem ter em relação às práticas de investigação de acidentes, mesmo quando a iniciativa de implantação do método foi decisão da própria empresa.

Em Botucatu. atuando em contexto de mobilização sindical incipiente, as melhorias observadas em termos de mudanças na prevenção são ainda isoladas ou pontuais. Para uma instituição externa á empresa a superação de resistências desenvolvidas no interior dessa, em relação às conclusões e recomendações formuladas a partir da aplicação do método tem sido muito pouco satisfatória.

Em nossa opinião, isso se deve, em parte, ao fato de aplicarmos o método para investigação de acidentes em cuja gênese encontram-se, particularmente, fatores relacionados a aspectos da organização do trabalho, não contemplados nas Normas Regulamentadoras – NR.

Uso do Método ADC pelo Movimento Sindical

Infelizmente não são conhecidos relatos de experiências sindicais de utilização do método, apesar da existência de iniciativas de sindicatos em sua difusão (10, 31). Também não existem relatos de avaliações de desempenho na aplicação do método por parte de profissionais treinados em cursos patrocinados pelo movimento sindical, bem como acerca de resultados do uso do método em termos de mudanças nas práticas sindicais frente aos acidentes de trabalho ou de conquistas de melhorias de condições de segurança do trabalho.

Hodebourg (13), sindicalista francês, apresenta relato sobre a utilidade do método no enfrentamento da culpabilização do acidentado em caso de acidente aéreo em que a causa inicialmente apontada havia sido erro humano, quando, na realidade, vários fatores estavam implicados, como ficou evidenciado pela aplicação do método.

Do nosso ponto de vista, dentre os objetivos de utilização do método ADC pelo movimento sindical está o de analisar os acidentes de trabalho de modo a evidenciar sua pluricausalidade e complexidade, possibilitando contraposição à cultura da culpa, a sensibilização de trabalhadores e de diretores de empresas, de modo a contribuir para a prevenção desses fenômenos sabidamente previsíveis e preveníveis.

Em relação às dificuldades intrínsecas, será necessário encontrar estratégias adequadas que facilitem a apropriação do método por trabalhadores e sindicalistas com diferentes formações de modo a propiciar sua utilização sem deturpações ou simplificações que possam limitar seu potencial em termos de prevenção. O encontro de abordagens pedagogicamente adequadas é sem dúvida um desafio a ser enfrentado e superado.

No nosso entender, é necessário que o movimento sindical estabeleça claramente os objetivos pretendidos com a utilização do método e, ao mesmo tempo, defina mecanismos de avaliação desses objetivos. Registrar o número de intervenções em ambientes de trabalho a partir do estudo dos acidentes, acompanhar medidas de prevenção sugeridas quanto à sua implantação e ao seu impacto, verificar se fatores de acidente já identificados continuam participando da ocorrência de novos acidentes, sobretudo após negociações durante as quais foram solicitadas sua eliminação são exemplos de parâmetros a serem utilizados nessas avaliações.

Outros pontos não menos importantes relacionam-se ao desenvolvimento de mecanismos que viabilizem a participação dos trabalhadores em investigações de acidentes e na elaboração coletiva das árvores, assim como na identificação, seleção e acompanhamento da implantação de medidas de prevenção.

Enfim. deve-se ter sempre em mente a necessidade de que os meios necessários sejam colocados à disposição dos investigadores para que possam, se necessário, afastar-se da empresa, visitar o acidentado em sua residência, utilizar assessorias, ter acesso a profissionais de diferentes escalões hierárquicos da empresa, e tudo o mais que for julgado importante para a realização de uma boa investigação.

É importante lembrar sempre que a finalidade do método ADC é a de contribuir para a prevenção de acidentes e, assim sendo, sua aplicação só está completa quando se atinge sua quarta etapa, ou seja, seleção. implantação e acompanhamento dos resultados das medidas de prevenção.

A experiência sindical de formulação de reivindicações, de mobilização de trabalhadores e de condução de lutas certamente será útil na hora de enfrentar as dificuldades dessa quarta etapa, cabendo lembrar que, em determinadas situações, organismos de controle como os do Ministério do Trabalho, o Ministério Público, os programas de saúde do trabalhador, os centros de referência em saúde do trabalhador poderão ser acionados.

Simard (30), para quem a prevenção apresenta inegáveis vantagens econômicas, questiona o fato de poucas empresas assumirem plenamente a gestão de riscos, mesmo considerando os ganhos em termos de produtividade e sua opinião é que as empresas não operam segundo modelo de pura racionalidade econômica mas, sobretudo, em função do estado das relações sociais e da evolução cultural da sociedade. Este autor acrescenta que a prevenção ainda não existe como um movimento social e. nos domínios do trabalho, sua existência encontra fortes resistências por questionar interesses estabelecidos, notadamente aqueles dos engenheiros de produção admitir a imperfeição da organização sócio- técnica do trabalho por eles concebido.

Na construção do movimento social pela prevenção de acidentes do trabalho, a escolha das ferramentas, no caso, do método ADC é apenas parte das estratégias necessárias. É importante ter em mente não apenas as potencialidades dessas mas, principalmente de seus limites. Wisner (35) assinala que é costume limitar as investigações de acidentes ao âmbito interno da empresa em que o acidente ocorreu e afirma que, no caso de catástrofes, a busca de suas origens deve retroceder ainda mais, ultrapassando o registro das responsabilidades funcionais dos operadores e de seus superiores, dos responsáveis pela concepção e instalação dos dispositivos técnicos, para chegar á definição das responsabilidades dos que determinam as condições econômicas e sociais - ou mesmo políticas - nas quais o dispositivo perigoso foi concebido, instalado e explorado.

Será que este nível de aprofundamento nas investigações deve existir apenas em casos de catástrofes!

Antes de finalizar cabe assinalar que o método ADC é um dos, não o método de investigação de acidentes. Não tem indicação para investigar todo e qualquer acidente. Por sua complexidade, necessidade de profissional treinado, e dispêndio de tempo não tem indicação de utilização em situações de perigo evidente como já comentado anteriormente. Tais situações, geralmente podem ser identificadas através de inspeções, com descrições de como o acidente aconteceu.

0 método ADC constitui ferramenta que deve ser utilizada no âmbito de uma política de saúde do trabalhador global do movimento sindical. Em nossa opinião, a adoção desse método como medida isolada, provavelmente apresentará resultados pouco expressivos.

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